力行附幼『幼兒請假單』
力行附幼託藥單
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班 別
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幼兒姓名
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症狀:□發燒 □腹瀉(痛) □嘔吐 □喉嚨痛 □流鼻涕 □其他_________
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餵藥方式:□藥包_____包 □藥水每次_____CC □其他___________
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餵藥時間:□午餐前 □午餐後 □其他__________
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使用事宜:□需冷藏 □其他__________
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家長留言及緊急聯絡人電話:
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用藥日期
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家長簽名
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老師簽名
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在校情況
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用藥日期
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家長簽名
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老師簽名
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在校情況
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